Accouchement avec césarienne, épisiotomie toujours utile?

La césarienne est une intervention chirurgicale visant à extraire un enfant de l’utérus maternel par une incision de la paroi de celui-ci.

 

Les facteurs de risque

Les fibromes, l’obésité, le diabète, l’hypertension, le cancer du col, le placenta praevia,la prééclampsie, la prématurité (notons que ce facteurs sont associés à la contraception hormonale), les anomalies du vagin, les grossesses multiples, l’âge à cause de la paresse du muscle utérin, de son atonie, l'étroitesse du bassin, la péridurale, etc.

 

La toxicité de la césarienne

Pour la mère: Infection, thrombose, blessure intestinale ou des voies urinaires, hémorragie utérine pouvant menacer la vie ou dans certains cas nécessité l'ablation de l'utérus, phlébite, embolie pulmonaire.

Pour le nouveau-né:Le risque de morbidité respiratoire globale et sévère du nouveau-né est multiplié par deux à cinq en fonction de l'âge de la grossesse. (BMJ, 2008, 336:85) Il y a, chez le nouveau-né, un risque augmenté de développer  des allergies ou de l'asthme.(RR1,23) La césarienne diminue le système immunitaire du nouveau-né.

Le risque de complications sévères de la césarienne double si elle es faite à la date prévue de l'accouchement et triple si elle est réalisée avant la data.(BMC MEDCINE, 2010; 8:71).

La mortalité après césarienne est 3 à 6 fois plus élevée par rapport à une naissance par voie vaginale (20 morts pour 100.000 césariennes). Il meurt 2 fois plus de femmes lors d’une césarienne que lors d’un accouchement normal.[1] Les pays, dont les taux de mortalité périnatale sont les plus faibles du monde, ont des taux de césarienne peu élevés. Le taux de mort-né pour le deuxième enfant chez les femmes ayant eu une première césarienne  est  le double de celui du  deuxième enfant après un premier né par voie basse. (Lancet, 2003;363:1779-1784)

Des adhérences générées par l’opération peuvent rendre infertile. Il y un risque de récidive, car la cicatrice de la première césarienne peut se rompre sous l’effet des contractions de l’utérus.

Les antécédents de césarienne augmentent le risque d’hystérectomie, d’anomalies de l’insertion du placenta anormalement basse  ( placenta praevia) ou dans la paroi musculaire (placenta accreta) , de risque rare de rupture de l’utérus dans 0,1 à 0,5% des cas responsable d'une mortalité maternelle< à1%, mais comprise entre 3 à6% pour l'enfant.[2]

La naissance par voie vaginale est-elle obsolète ?

Jusque en 1950, les césariennes étaient rares, car toute cicatrice sur l’utérus limite les chances d’une grossesse ultérieure et pour les obstétriciens,  la césarienne était  alors vécue comme une  dernière extrémité,  ils faisaient le maximum pour l'éviter.

Aujourd’hui, la proportion des césariennes atteint 40% dans les cas d’obésité, la probabilité d'avoir une césarienne sans véritable raison,  chez la femme obèse, est deux fois plus importante! Dans certains pays, de plus en plus de femmes recourent à la césarienne pour des raisons personnelles,(environ 20% en France) mais aussi à cause de la priorité donnée, par certains obstétriciens, à des critères subjectifs. En France, on médicalise 90% des accouchements sans problème, dans certains services. Cette médicalisation génère une démission, une dépendance. Les femmes n’ont plus le choix. 

Analyse des complications de l'anesthésie péridurale comme facteur de risque de césarienne

Selon P Diemunsch, la péridurale est introduite dans le travail de l 'accouchement pour réaliser secondairement une césarienne. Mais la péridurale pourrait en elle-même entraîner un nombre plus élevé de césarienne pour dystocie chez les nullipares (10,3% comparés à 3,8% dans un groupe sans péridurale, soit un risque relatif de 2,7). Dans certaines études on a un risque relatif variant de 2 à 4. La dystocie est une anomalie de la contraction de l'utérus conduisant à une rigidité de son col.

 La péridurale augmente  les risques d'extraction instrumentale (forceps), d'épisiotomie. La femme peut souffrir d' une paralysie temporaire du bassin et des membres inférieurs, de risque de rétention urinaire, de fièvre, de migraine, de convulsions, de vertige, de somnolence, d'acouphènes,....

Aujourd’hui, les processus naturels n’ont plus leur place, le progrès apparaît toujours comme un bienfait. Cependant, le gynécologue Michel Odent est un ardent défenseur de l’accouchement naturel, car celui-ci est  préférable à la césarienne, source d’anxiété chez les mères.

Bon à savoir: L'accouchement naturel est aussi sûr que la césarienne pour les grossesses gémellaires sans complications. Les risques de séquelle et de mortalité infantile et maternelle se sont révélés du même ordre de grandeur quelque soit le mode de l'accouchement. (Jon Barret NEJM, 2013; 369:1295)

 

A l’abus de la césarienne s’ajoute l’abus d’épisiotomie.

Celle-ci est une incision chirurgicale afin d’ouvrir le périnée au moment de l’accouchement et ainsi d'éviter des déchirures du périnée, elle est une mutilation génitale mais pour certains médecins, elle ne serait qu’une procédure bénigne, anodine, Des médecins effectueraient cette incision sans l'accord préalable de la femme, on peut alors parler d'une violence obstétricale!

En fait, les déchirures péritonéales après épisiotomie sont plus graves et, plus pénalisantes que celles qui surviennent spontanément avec l’accouchement. Un article de JAMA[3] confirme l’absence de bénéfice de l’épisiotomie et les inconvénients en termes de douleur résiduelle intense , douleurs pouvant persister durant des mois, des années et parfois lors du coït. Il peut aussi survenir de l’incontinence urinaire ou anale, dépression, perte de l'estime de soi.

D'autres études démontrent que l'épisiotomie non seulement n'évite pas des déchirures importantes du périnée, mais l'épisiotomie médiane est associée à plus de déchirures de 3°, 4° degré et à un risque d'hémorragie du post partum. (GNGOF " L'épisiotomie" 2005)



[1] Folia pharmacothérapeutica, sept.2010, vol 37, n°9, p. 77

[2]  Revue médicale suisse,  21 octobre 2009 ;  page 2097

[3] Jama, 2005; 293: 2141-8 ?