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Les maladies inflammatoires pelviennes

Les maladies inflammatoires pelviennes sont des infections de l’utérus (endométrites) ou  des tubes de Fallope (salpingites). Le début de l’infection est l’endométrite et la phase d’état sera la salpingite. Les maladies pelviennes inflammatoires sont causées par des germes ascendants dans la sphère génitale supérieure à partir du vagin et du col de l'utérus, leur danger est la stérilité. Les infections à  chlamydia et à gonocoques sont particulièrement associées à ces maladies.

La précocité des premiers rapports sexuels, les tumeurs, l’endométriose, les cervicites, les examens de l’utérus, de nombreux partenaires sexuels, la contraception hormonale, le stérilet, l'avortement, les biopsies de l'endomètre, le tabac sont des facteurs de risque des maladies inflammatoires pelviennes.

Aux États-Unis, un  million de femmes en  sont affectées chaque année, mais l'incidence exacte n'est pas connue car beaucoup d'infections pelviennes ne sont pas diagnostiquées.

Elles sont des  sources d’infertilité (10%), de grossesses extra-utérines(5%), de fausses couches, de naissances prématurées, d’infections néonatales, de douleurs chroniques (10%), d’infections récurrentes (25%)…

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                 Des études associant les maladies inflammatoires pelviennes et la pilule

Alors que les maladies sexuellement transmissibles sont un problème majeur, la relation entre la pilule et les infections pelviennes sont rarement étudiées et il n'y a pas de consensus  chez les médecins concernant le risque de maladie inflammatoire pelvienne  et la prise de la pilule ![1]Celle-ci peut modifier le cours des infections à chlamydia en masquant l'expression clinique des symptômes en sorte que l'infertilité tubaire est souvent diagnostiquée sans qu'une histoire de maladie inflammatoire pelvienne ait été énoncée antérieurement.[2]

Wolner, et ses collaborateurs observent une diminution des symptômes de ces maladies provoquées par les chlamydia alors que la femme est sous pilule.[3]

Pour Washington et ses collaborateurs,  la pilule ne  diminuerait pas le risque  de  toutes les formes de maladie inflammatoire pelvienne ! La pilule protégerait contre les maladies inflammatoires pelviennes à gonocoque, mais rien ne permet de supposer la même protection pour les chlamydia,  des données épidémiologiques suggèrent que l’infection à chlamydia est la principale cause des maladies inflammatoires pelviennes et non l’infection à gonocoque. Les auteurs concluent que la protection contre l'apparence clinique des maladies inflammatoires pelviennes ne garantit pas une protection contre l'infertilité tubaire.[4].

                 Pourquoi la contraception hormonale augmente-t-elle les maladies inflammatoires pelviennes?

La pilule est responsable d'une augmentation des cervicites et les germes installés au niveau du col, soit lors des menstrues, trouveront un chemin pour coloniser l'utérus et les trompes de Fallope soit, lors d’une ovulation,[5] laquelle induira  une glaire perméable non seulement aux spermatozoïdes mais aussi  aux germes pathogènes.

Les progestatifs, selon certains,[6] présenteraient une protection en induisant une glaire imperméable aux germes, mais cette barrière est théorique, spéculative.

                 L'endométrite

L’endométrite est une inflammation de l’endomètre de l’utérus, secondaire à une infection transmise par voie sexuelle et débutant par une inflammation du col de l’utérus. Elle est souvent sans symptômes et passe le plus souvent inaperçue chez la femme sous pilule. Comment expliquer  le taux élevé de cervicites chez la femme sous pilule face au taux peu élevé d'endométrites? Ces résultats sont apparemment contradictoires. Selon l'étude de Ness, les femmes atteintes d'une endométrite asymptomatique sont 4,3 fois plus susceptibles que les femmes ayant une endométrite symptomatique reconnue d'utiliser la contraception orale.[7] Voila selon Ness, ce qui expliquerait les résultats contradictoires.

En pratique courante médicale, l’endométrite est souvent négligée et non diagnostiquée car aujourd’hui les infections génitales hautes présentent des caractéristiques rendant leur diagnostic aléatoire, difficile et fait courir le risque d’une prise en charge inadaptée facilitant la survenue de complications et surtout d’infertilité.[8]

Les endométrites jouent un rôle significatif dans les causes d'infertilité due à des fausses couches. L’endométrite chronique est souvent évoquée dans les échecs de la fécondation médicale assistée.[9]

La pilule est associée à un sous-développement fonctionnel de l'endomètre qui peut être considéré comme une importante cause endométrite.[10]

L'étude de Parazzini a montré un accroissement du risque d'endométrite.[11] I

L'endométrite chronique a été associée aux utilisatrices de Depot médroxyprogestérone acétate.[12] Les progestatifs sont contre-indiqués dans les infections de l'appareil reproducteur, vu l'effet prédisposant de ces molécules aux infections utérines.[13]

Autant la cervicite est la porte ouverte pour l'endométrite, autant celle-ci mal soignée, est elle la porte ouverte pour une salpingite.

Les chattes, les chiennes, sous contraception hormonale, présentent plus d’endométrites !

                 La salpingite

La salpingite est une inflammation aigue ou chronique des trompes utérines. Elle a comme symptôme : des douleurs abdominales, des pertes vaginales anormales, odorantes… l'inflammation des tubes de Fallope qui peut être aigue, moyenne ou modérée. Avec l’infection à chlamydia, 60 % des salpingites sont sans symptômes mais avec la gonorrhée, la symptomatologie est plutôt bruyante.

À 20 ans avec un épisode de salpingite, le risque d'Infertilité tubaire est de 9 %, de 21 % après 2 épisodes, de 51 % après 3 épisodes ou plus. A 30 ans, après un épisode de salpingite, le risque d'infertilité tubaire est de 19 %, et de 31 % après deux  épisodes et de 60 % après trois épisodes ou plus.[14] Après salpingite, le risque de grossesse extra-utérine est multiplié par dix.

Selon Cramer[15], la quantité d’estrogène peut augmenter le risque d’infertilité tubaire ainsi que les progestatifs à activité estrogénique, en effet  il y a une association entre la contraception orale et l’infertilité en fonction de la dose d’estrogène et le type de progestatif.

Cependant, aux Etats–Unis, alors qu’on l’espérait, des pilules à faibles doses d’œstrogène n’ont pas réduit l’infertilité tubaire.[16] L'âge de la prise de la contraception est un facteur important, la femme qui a pris une contraception hormonale même faiblement dosée a un risque élevé et significatif d'infertilité tubaire.

Le stérilet, selon l'étude de 2007, publiée par Gynecol Obstet Invest 63(2) 144-20 ,augmente significativement l'infertilité, l'occlusion tubaire.

Le traitement de la salpingite aiguë est long et difficile, car les antibiotiques diffusent assez mal dans les trompes. Une salpingite chronique peut succéder directement à une salpingite aiguë, partiellement rebelle au traitement.



[1] Contracept. Fert. Sex. 1986 ; juin : 14 (1) 49, 49-58

[2] Eur. J. cont. Reprod. Health Care 1998, Mars, 3 (1) 41-3.

[3] Jama. 1990: 263, 54-9

[4] Micromidx INC 1974-1999 Vol 102 oral contraceptives combination.

[5] La femme peut avoir en effet une ovulation dans 25 à  50% des cas avec la pilule.

[6] Fertil. Contraception sex. 1989, juin ; 17 (6) 503-8

[7] Am. J. Obst Gynecol 1997, 176-580-5

[8] Clinique universitaire de gynéco.  obst, Nancy J. Judin

[9] Mise à jour gynécologie médicale 12.12.2007

[10] Verh. Disch.K Ges Patho. 1980, 64, 536-40

[11] Contraception ; 1994.49.(1) 47.55

[12] Infection Dis. Obst. Gyneco. 2006, 69-402

[13] Répertoire commenté des médicaments 31 mars 2010

[14] Am J. abs. gynéc. 1980, 138, 890-92

[15] Jama 1987, 8 mai ;257(18) 2446-50

[16] Sexually Transmitted Diseases 3° ed. Editor King K,  Holmes page:1071

La rectocolite hémorragique

La rectocolite hémorragique affecte la muqueuse du rectum, du colon. Elle  serait une maladie auto-immune se manifestant par des diarrhées prolongées, mélangées à du sang parfois à des glaires, par  des douleurs rectales, abdominales…

Facteurs de risque

Une prédisposition génétique, des facteurs alimentaires, les anti- inflammatoires non stéroïdiens, l'isotrétinoïne (Roaccutane) prescrit pour l'acné sévère, la pilule contraceptive qui altère la flore intestinale...

La rectocolite hémorragique et la contraception hormonale

Par Cornish Ja, 75815 patientes ont été étudiées dans 14 études, il trouva une augmentation de 28% de la rectocolite hémorragique chez les femmes qui prenaient la pilule, soit un risque relatif  significatif de 1,28 (P0,01)

Selon  d'autres étudesle risque relatif [1] est de : 1,29[2], 2[3], 1,7[4].

La rectocolite hémorragique et la fertilité

Vingt-trois pour cent des femmes avec une rectocolite hémorragique expérimenteront un délai de conception de plus de douze mois.

La rectocolite hémorragique et la grossesse

On observe une augmentation significative des fausses couches, des accouchements prématurés (RR 3). Les données concernant les malformations sont  contradictoires.

Les  traitements

Les corticoïdes, les salicylés, le méthotrexate..

 La chirurgie (l’anastomose iléo anale), diminuerait la fertilité.

La thérapie parle jeûne est conseillée par  le Dr F. Wilhelmin de Toledo[5]

La thérapie par l'argile verte: une cuillère à soupe de poudre d'argile pour un verre d'eau, trois fois par jour, ce qui réduit les douleurs, normalise les selles. Attention l'argile absorbe les hormones contraceptives( Référence thèse de doctorat de Jade Allègre)

 



[1] Le risque relatif (RR) mesure le risque de survenue d'un événement dans un groupe par rapport à un autre groupe. Exemple : Considérons que 10 % des fumeurs ont eu un cancer du poumon, et que 5 % des non-fumeurs ont eu ce cancer .Le risque relatif  est ici égal à 2 (10/5=2). Le risque d'avoir un cancer du poumon est deux fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non fumeurs.

[2] Gut 1995, nov 37 (5) 668-73

[3] Am. J. Epidemiol. August. 1994 ,1,140 (3) 2668-78

[4] Int .J.Epidemiol 1993;22:268-272

[5] L’art de jeûner Eds Jouvence p : 69

Le diaphragme et la cape cervicale.

Le diaphragme est une coupelle, en silicone ou en latex et la cape cervicale est un dôme très fin, en silicone ou en latex que l’on place soi-même dans le vagin et qui vient recouvrir le col de l’utérus.

Le diaphragme et la cape cervicale favorisent l’acquisition d’une meilleure connaissance de son corps et de son cycle menstruel.

Le diaphragme et la cape,  ne protègent pas des maladies sexuellement transmissibles, ils peuvent être utilisés pour une meilleure efficacité en association avec des spermicides. Noter que ce spermicide peut être très irritant pour les parois vaginales et crée chez beaucoup de femmes un risque accru de vaginites.

Pour les capes et le diaphragme en latex, les produits à base d'huiles sont à proscrire. Les lubrifiants vaginaux vont accélérer leur dégradation  et augmenter le risque de rupture.

La cape cervicale présente  un avantage par rapport au diaphragme, c'est qu'elle est plus facile à mettre en place que ce dernier. La cape cervicale peut être laissée en place plus longtemps que le diaphragme : soixante-douze heures contre vingt-quatre heures pour le diaphragme.

Il existe  plusieurs types de cape cervicale: la Vimule, La Dumas, la Prentif et  la FemCap.

 

Mode d’action :

 Cette contraception  empêche le passage des spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus.

Contre indication

Les infections cervico- vaginales, les douleurs pelviennes, une malformation du col de l’utérus (ectropion), un col très postérieur ou insuffisamment développé, une descente de la vessie, des organes génitaux.

L’OMS déconseille l’emploi de la cape cervicale en cas : d’une croissance anormale intra épithéliale du col de l’utérus, ou d’un  utérus rétro versé.

Ne pas utiliser pendants les six semaines suivant un accouchement, ni pendant les règles.

Toxicité

Le diaphragme a  été associé à une augmentation des infections urinaires.[1]

Un contact prolongé avec le diaphragme peut produire des microlésions qui seront la porte ouverte pour des infections en tous genres.

  Les femmes qui utilisent la cape Prentif ont  plus de changements anormaux du col de l'utérus que les utilisatrices de diaphragme. Moins d'utilisatrices de la cape Prentif présentent des ulcérations vaginales par rapport aux utilisatrices de diaphragmes. Moins d'utilisatrices de la FemCap présentent du sang dans le dispositif, mais un plus grand nombre a des infections urinaires.

Taux d’échec

Les diaphragmes avec gelée ou crème présente un taux d’échec, selon les auteurs allant de 8,8 à 33[2] grossesses par an pour cent femmes  La cape  présente   le même taux d’échec que le diaphragme  et c’est  chez les femmes qui ont eu un enfant que ce taux est le plus élevé.

Témoignage

« J'ai arrêté la pilule en juin dernier, après plus de 7 ans. Over marre de bouffer des hormones, c'est pas bon pour la santé, alors stop... Depuis, on fait comme on peut Je prends ma température tous les matins au réveil (j'ai un thermomètre qui la prend et l'enregistre), préservatif les jours très risqués , diaphragme les jours peu risqués mais quand même car j'ai pas envie d'utiliser spermicides (…) j'ai trouvé une gynéco qui préfère la médecine naturelle, donc aucun problème, mais mon ex gynéco, ça n'aurait pas été possible à mon avis. C'est tellement plus simple de prescrire la pilule, pourquoi se casser la tête à proposer autre chose... »  Posté le 22/02/06 à 22:45 Forum au féminin

 


[1] Br. Medic. .Bull 1993, January, 49(1) 171-81

[2]La  Contraception J. Dalsace et R. Palmer  Presse universitaire de France p : 128 

Les tumeurs malignes  de la gestation

La maladie throphoplastique gestationnelle (MTG) correspond à un ensemble de lésions placentaires caractérisées par une prolifération anormale du trophoblaste ou couche superficielle des villosités du placenta. Elle est caractérisée par un potentiel de malignité variable, de bénigne à maligne. On classifie la maladie throphoplastique gestationnelle en môle hydatiforme, complète, partielle, môle invasive ou choriocarcinome qui est un cancer de l’utérus. La môle partielle provoque 10 à 20% d’avortements spontanés.

La MTG en Europe est de 1 pour 2000 grossesses et en France, de 1 pour 1000 grossesses.

Les symptômes des môles hydatiformes

Saignements au premier trimestre de la grossesse, anémie, douleurs abdominales…

 

Les facteurs de risque

Les antécédents d’avortement (risque relatif[1] 3), l’âge,  les antécédents de môles (risque relatif 10), l’aberration chromosomique, le tabac, la  contraception hormonale[2].

La môle hydatiforme bénigne peut se transformer en môle invasive maligne (Choriocarcinome) avec la contraception hormonale.[3]

Dans l’étude L. Rosenberg et Coll. de 1989, on a identifié une association entre la contraception hormonale et le cancer malin qui se développe aux dépens de la partie fœtale du placenta (le choriocarcinome). Le risque relatif est six  pour cinq ans ou plus de contraception hormonale.[4] L’étude de Palmer nous donne une augmentation  de tumeur thromphoplastique associé à la prise de pilule. (Risque relatif de 1,9)[5]

Les pilules estroprogestatives triple le risque qu’une môle se transforme en chorio-carcinome hautement évolutif.[6]

La contraception hormonale est une contre-indication absolue de la maladie throphoplastique gestationnelle.

 

Maladie trophoplastique gestationnelle et la fertilité

Dans certains cas, il y aura une perte de la reproduction.

 

Le traitement

En fonction de la gravité : curetage, chirurgie, hystérectomie, chimiothérapie...



[1]Le risque relatif (RR) mesure le risque de survenue d'un événement dans un groupe par rapport à un autre groupe. Exemple : Considérons que 10 % des fumeurs ont eu un cancer du poumon, et que 5 % des non-fumeurs ont eu ce cancer .Le risque relatif  est ici égal à 2 (10/5=2). Le risque d'avoir un cancer du poumon est deux fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non fumeurs

[2] Dr Benmachich, Département de gynéco-obstétrique des hôpitaux universitaires de Genève.

[3] B.M.J. 1984 ; 289 :1079

[4] Am. J.Obstet.Gynecol.1989 ; 161 (4) :1087-88Gestational trophoplastic dis and use of oral contraceptives. (letter)eases

[5] J Nath Cancer inst 1999 ; Avril 7, 91(7) 635-40

[6] Amère Pilule,p :142 Dr E.Grant Ed.oeil

La  régularisation des menstrues

Ceux qui ont inventé la première pilule  contraceptive étaient déjà bien conscients de l’arbitraire d’un cycle menstruel de 28 jours sous contraception hormonale. Obtenir un saignement menstruel artificiel avait pour but unique d’améliorer l’acceptation de la contraception hormonale.

Notons qu’en 1966, la notice de la spécialité Anovlar de Schering  spécifiait : « Chez de très jeunes filles, on ne devra commencer à traiter par la pilule que lorsque des cycles menstruels ovulatoires  normaux sont apparus. » Ceci pour souligner que la pilule n’a pas d’indication pour régulariser les cycles non seulement chez la jeune fille, mais aussi chez toutes femmes. La régularisation des menstrues n’est pas sans danger, une étude à montré que la pilule estroprogestative prescrite pour régulariser les règles, a multiplié par 7,7 la probabilité du cancer de l’hypophyse (voir :  Le prolactinome ou cancer de l’hypophyse  )

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 L’indication, formulée dans la notice, signifie que le médicament peut être utilisé pour  les circonstances dans lesquelles il peut être prescrit. Notons que l’indication, tacitement signifie aussi une non indication pour d’autres  pathologies  La contre indication absolue, formulée dans la notice, spécifie pour le médecin les circonstances dans lesquelles le médicament ne doit pas être prescrit.

                 Le cycle de 28 jours fait partie d'un mythe 

 On prescrit encore, aujourd’hui, les hormones contraceptives pour provoquer tous les 28 jours des fausses règles. Le cycle de 28 jours fait partie d'un mythe ! Il n’y a pas, il n’y a plus aujourd’hui d’indication de la pilule pour traiter les troubles gynécologiques et sa prescription n’est pas scientifiquement, raisonnablement justifiée, elle leurre la femme. Si on donne la pilule pour soi-disant régulariser les règles, à l'arrêt de celle-ci, les cycles irréguliers seront toujours là et parfois plus irréguliers ou on observera  une absence des règles !

Le cycle féminin  peut naturellement  varier de 21 à 35 jours

 Ces cycles sont normaux. Chez de nombreuses jeunes filles, dans leur période pubertaire qui s’étale sur plusieurs années, des cycles anormaux en rythme, des règles avec des saignements abondants, modérés, pauciformes peuvent se présenter et sont sans conséquence, car ils sont sans ovulation (ce qui peut être confirmé par le fait que ces cycles anovulaires ne sont pas douloureux,  et la courbe thermique est monophasique. Il peut aussi exister des cycles avec absence de règles, transitoires, qui n’ont aucun caractère de gravité et qui sont la conséquence à la mise en route d’un fonctionnement ovarien encore anarchique.

Le système de reproduction  des adolescentes est encore immature

 Lors des deux premières années, après les premières règles 55 à 82 % des adolescentes présentent des cycles irréguliers. Les saignements se produisent allant de 2 à 3 semaines jusqu'à cent jours et cela durant quelques années. La plupart du temps, ces irrégularités disparaissent après quelques années. Si la jeune fille établit sa courbe thermique, elle observera éventuellement des plateaux  relativement trop courts, pour les températures hautes de sa courbe, cela est dû à une insuffisance lutéale, signe d’hypofertilité temporaire ou permanente, d’où l’intérêt qu’a la jeune fille à connaître sa courbe thermique, avant de s’embarquer  à se laisser prescrire une contraception hormonale. Ses irrégularités menstruelles  sont pour  de nombreux  médecins le cheval de Troie initiant,  une contraception hormonale au long court.

                 Témoignage

J’ai 27 ans, je me suis posée pas mal de questions par rapport à la pilule contraceptive. Je prends la pilule depuis l'age de 15 ou 16 ans, je ne sais plus très bien. Je l'ai demandé à ma maman parce que je voulais « contrôler » mes règles. Nous nous sommes mises d'accord et ni elle, ni le médecin de famille, ni le gynécologue n'ont émis de remarques d'ordre de santé ou d'ordre éthique par rapport à la prise de pilule. C'était aussi facile que de se faire prescrire du sirop ou de l'aspirine.