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           La contraception hormonale par les progestatifs de synthèse.

Les progestatifs de synthèse et la fertilité

La progestérone secrétée par l’organisme, après l’ovulation, soutient la gestation ce qui n’est pas le cas des progestatifs de synthèse car leur effet sur la gestation est inconstant, c’est pourquoi ils sont contre indiqués pour soutenir la gestation. 

La noréthistérone (Norluten) , le lynestrénol (Orgamétril) pris  durant la grossesse,  ces progestatifs risquent d' entraîner une masculinisation du fœtus féminin.

Contre-indication

pour la femme présentant ou ayant eu  des antécédents de tumeur des seins, de  l'utérus, de tumeur maligne ou bénigne du foie, d'une cirrhose hépatique sévère. (WHO 2000) Ils sont contre- indiqués chez la femme présentant ou ayant eu  des antécédents cardiovasculaire, d'accident thromboembolique veineux en cours (phlébite, embolie pulmonaire...),  en cas  de présence ou d'antécédent d'infection  des  trompes ovariennes ,de grossesse extra utérine, de kystes des ovaires, d'anomalies de la glande mammaire.

Commentaire: Il faut, hors le cas de la grossesse, considérer  la plupart des contre-indications données par une firme pharmaceutique comme  des effets  indésirables en soi , subtilement dissimulés, non avoués, la firme ne voulant uniquement reconnaître que  le réveil d'une pathologie ancienne, l'entretien  d'une pathologie présente mais non l'initiation de sa molécule pour la pathologie contre-indiquée

Notez que pour la spécialité Orgamétril à base de lynestrénol,  les résumés des caractéristiques, version dictionnaire Vidal 2004 des spécialités à base de progestatif à forte dose,  précisent qu'"avant le début du traitement le médecin doit s'assurer de l'absence de cancer du sein ou de l'endomètre."

Effets  indésirables

Irrégularité des cycles, arrêt des règles, saignement entre les règles, cycles prolongés. Les causes exactes de ces saignements sont mal connues et leur prise en charge est mal codifiée. Les nombreuses irrégularités menstruelles obligent parfois à administrer en sus des estrogènes à bon nombre d'utilisatrices!

Oedèmes,  ictère cholestatique, douleur ou tension des seins, modification de l'appétit, de l'humeur, dépression, idées suicidaires,  baisse de la libido, maux de tête, vertiges, nervosité, acné, chute de cheveux, pousse anormale des poils, urticaire, prise de poids, kyste ovarien, vaginite,  nausées et douleurs abdominales qui sont les symptômes d'une grossesse extra-utérine pourraient éventuellement  la cacher. Addiction à la progestérone.

Les progestatifs de synthèse ont montré un effet néfaste sur l'os d'autant plus important que leur durée d'utilisation a été plus longue et que cette contraception  progestative a été prise chez les très jeunes filles, altérant ainsi l’acquisition du pic de la  masse osseuse. [1]La spécialité Depo-Provera à base de Depot médroxyprogestérone a un impact négatif sur la masse osseuse avec une perte de 3 % [2] après 2 ans d'utilisation. Cette diminution de la masse osseuse  pourra être  à l’origine  d’une ostéoporose précoce !

Avec l'implant  progestatif on a : des difficultés lors de sa pose, des déformations, des expulsions, des taux de grossesses extra-utérines importants (11%), des complications infectieuses ou des thromboses veineuses superficielles au site de la pose de l'implant, des lésions nerveuses souvent avec séquelles. Lors du retrait de l'implant: échec de localisation ou migration...(Prescrire 2014;363:22)

La différence entre les pilules de 1°,2°,3°,4° génération provient essentiellement du changement du  progestatif associé à l'oestrogène.

 Pilule de première génération à base du progestatif Norethistérone. Spécialité:Triella

Pilules de deuxième génération à base des progestatifs: Lévonorgestrel, Norgestrel, Norgestimate. Spécialités: Minidril, Leeloo, Adepal, Trinordiol, Stéridril.                      

Pilules de troisième génération à base des progestatifs Désogestrel Gestodène. Spécialités: Varnoline, Mercilon, Désobel, Mélodia, Harmonet, Minulet, Méliane. 

Pilules de quatrième génération à base de progestatifs  Drospirénone, Normégestrol, Diénogest, Chlormadinone. Spécialités: Zoely, Qlaira, Yaz, Jasminelle, Bélara.

 Les progestatifs de synthèse peuvent être androgéniques [3]aussi bien que progestéroniques mais aussi estrogéniques, anti-estrogéniques. Les progestatifs des dernières générations sont moins androgéniques, ce qui a permis de diminuer les doses d’éthinylestradiol dans certaines spécialités.

La forme pharmaceutique de ces progestatifs, peut être le comprimé, l’ampoule injectable, le stérilet avec un progestatif de synthèse,  l’implant, le patch (Eva), l’anneau vaginale (Nuvaring)

Il faut distinguer les progestatifs dit microdosés( Microval, Cerazette) des macrodosés (Orgametril).

La dermatite auto-immune de progestérone( DAP) est un trouble rare caractérisé par des manifestations cutanées récurrentes à partir de la phase lutéale du cycle menstruel de la femme. Les femmes fécondes ayant des antécédents d'apports exogènes de progestérone sont concernées. (Rodenas, Herranz et tercedor 1998)

Les signes de la DAP peuvent se présenter sous forme d'urticaire, d'angioedème, d'éruptions cutanées rouges en forme d'anneaux, d'érythème polymorphe et de lésion eczémateuse, d'une allergie parfois grave, de gonflement ou de plaies dans la bouche.

L'acétate de cyprotérone a été associé à une augmentation de 7 à 11 fois  du cancer cérébral, le méningiome, par rapport à une population qui ne prenait pas ce progestatif, mais d'autres progestatifs sont impliqués dans ce cancer:Chlormadinone, Acétate de médroxyprogesterone, lévonorgestrel...

                 Le mode d’action des progestatifs de synthèse

Grâce à leur  dose élevée, 10 à 100 fois supérieure à la dose de la progestérone naturelle, les progestatifs de synthèse entraîneraient un  blocage de l’ovulation dans cinquante pour cent des cycles, Ils augmentent la viscosité de la glaire cervicale, ce qui rend plus difficile la pénétration des spermatozoïdes et ils ralentissent le péristaltisme des trompes.

    Ils atrophient l’endomètre rendant impossible la nidation. Les saignements anormaux lors de la contraception de longue durée à base de progestatif  de synthèse sont occasionnés  par un changement structurel qui compromet une micro-vascularisation de l’endomètre et l’intégrité de son épithélium. Cet épithélium fragilisé amènera  à des saignements utérins anormaux.[4]

                 L’efficacité

L’efficacité des pilules à base de progestatif de synthèse s’aligne sur celle de la contraception estroprogestative, l’implant  (implanon) a un indice de pearl de 0,5% et les progestatifs injectables  à base de médroxyprogestérone acétate un indice de Pearl  d e 0.3[5]  à 3%.[6]

Le  progestatif,  abusivement qualifié  de faiblement  dosé de la spécialité Microval à base de 0,03 mg de lévonorgestrel, est déconseillé en cas d'antécédent de grossesse extra-utérine (GEUà ou de salpingite. Ce progestatif, en l'absence de ces antécédents  peut induire une GEU, on observe, en effet, 4 à 10% de GEU sous progestatif faiblement dosé. L'essai conduit par l"OMS donne 2 GEU sur 22 grossesses, et le risque de GEU est plus élevé chez les femmes sous progestatif faiblement dosé que sous pilule estroprogestative.( Contraception 1982: 25(3) 243-252 ) En valeur absolue le risque estimé de GEU est de 4,75 pour 1000 femmes par an, ce risque est peu éloigné de celui lié au stérilet. (Prescrire, 2004; N° 248, page 201 )Par contre l'incidence de GEU d'une femme sans contraception serait de 2,66  pour 1000femmes par an, c'est dire que le progestatif faiblement dosé multiplierait par deux le nombre de GEU!

Si l'on veut en savoir plus sur l'implication de la contraception et les GEU,cliquez ici.

                 L’indication des progestatifs 

 Ici il nous distinguer les progestatifs de synthèse[7] dont l’indication est uniquement la contraception, [8]des progestatifs[9] dont l’indication n’est plus la contraception  mais uniquement, les symptômes douloureux de l’endométriose, des fibromes, les irrégularités menstruelles, l’ insuffisance progestative, les règles douloureuses, le syndrome prémenstruel ![10]

Comme pour la pilule estroprogestative, les indications  des progestatifs ne sont pas  toujours respectées et certains médecins prescriront inadéquatement un progestatif de synthèse  pour gérer à la fois une contraception et  une des affections  gynécologiques, il fait d’une pierre deux coups !

                 La contraception hormonal de la femme  serait –elle une castration chimique?

En 1952, le gynécologue Rock,  associé à Pincus pour la mise au point de la première pilule contraceptive, injectait de la progestérone et des estrogènes dans le but d’aider les femmes à concevoir. Il pensait qu’en suspendant l’ovulation durant quelques mois et en laissant le système croire qu’une grossesse se produisait, que  par un effet rebond la fécondité serait améliorée chez la femme, cette suspension de l’activité ovarienne, due à une inhibition de la sécrétion de gonadotrophines hypophysaires, fut dénommée : « repos  des ovaires », chez l’homme, par contre l’inhibition de l’activité de ses gonades fut dénommée « castration chimique. » !

La Depo Provera (médicament  contraceptif à base de progestérone), a été expérimenté en 1966 comme un moyen de castration chimique. En effet cette année-là J. Money, sexologue l’a prescrit  comme traitement pour un patient sujet à la pédophilie. Il est devenu le premier américain à employer la castration chimique.

 Aujourd’hui, chez le délinquant sexuel masculin, la suspension, l’inhibition de  l’activité des gonades avec un dérivé de la progestérone constitutif de la spécialité Androcur ou Depo-Provera, est appelé : « castration chimique ». Curieusement, ce traitement qui est le même que celui de la femme prenant la pilule contraceptive  progestative, chez l’homme, cette camisole chimique fait débat à cause des préoccupations liées aux droits de l’homme et aux  effets secondaires [11]! Notons que ceux-ci sont  les mêmes que ceux de la femme sous pilule et que la camisole chimique, la castration de celle-ci  n’a jamais soulevé un grand débat !

Aujourd’hui, le problème pour des médecins n’est pas de savoir si la castration chimique masculine est efficace ou pas, mais comment surmonter leurs réticences vis à  vis de ce traitement à  imposer  aux pédophiles,  traitement qui de plus, ne serait pas en accord avec le code de déontologie médicinal ! On peut se demander si ces médecins se posent autant de réticences à prescrire la pilule à des femmes qui la considèrent comme une contrainte imposée par le monde médical, par notre société.