La contraception hormonale estroprogestative

La contraception hormonale est composée d’un dérivé de synthèse estrogénique (l’éthinylestradiol) et d’un progestatif, c’est la contraception estroprogestative. Elle peut être prise par différentes voies : orale (pilule), cutanée, vaginale, parentérale.

Vers 1950 des hommes et des femmes prirent parallèlement un premier type de pilule qui arrêta l’ovulation chez les femmes et momentanément la production de sperme chez l’homme. Mais on écarta rapidement les hommes de ces essais quand l’un d’eux présenta des testicules ratatinés, alors que plus tard même la mort inexpliquée de trois femmes qui participaient aux essais sur la pilule n’entrava pas sérieusement les recherches, les morts ne furent pas prises en considération pour arrêter des études sur la pilule féminine.[1] Sachons qu’aucune autopsie ne fut faite sur ces femmes probablement décédées de thromboembolie. On a dit qu’on avait expérimenté la pilule sur des milliers de femmes et qu’elle était sûre ! 

 

                    Le système reproducteur féminin

Les ovaires sont des glandes du Système endocrinien, qui secrètent des hormones estrogéniques, progestatives  et qui   renferment plusieurs follicules, mais un seul mûrira et libérera un futur ovule. L'ovule migre dans une trompe de Fallope dont la paroi est tapissée de cils vibratoires permettant sa progression.

La rencontre entre l'ovule et un spermatozoïde peut avoir lieu: c'est la conception. L'ovule est fécondable durant un temps relativement court: 24 heures.

La cavité utérine est tapissée de l'endomètre, une muqueuse dont les caractéristiques morphologiques fluctuent sous l'influence des hormones et sous l'endomètre se situe un tissu conjonctif: le stroma. C'est au niveau de l'endomètre et du stroma que s'effectue la nidation de l'ovule fécondé. S'il n'y a pas fécondation, la muqueuse utérine est éliminée par le vagin; ce sont les règles. C'est la fin du cycle féminin.

Le cycle féminin est constitué de deux phases: la phase folliculaire sous l'influence de l'œstradiol, elle varie de sept à vingt et un jours; la phase lutéale qui sous l'influence de la progestérone a une durée de +/- 14 jours. Le cycle féminin peut donc varier naturellement de 21 à 35 jours.

Les glandes endocriniennes secrètent aussi des hormones androgènes [2], ce sont les stéroïdes anabolisants. Ils sont les précurseurs des œstrogènes. L’androgène le plus connu est la testostérone. Les androgènes développent les caractères mâles. Il faut souligner qu’il y a des rapports subtils entre la sécrétion d’œstradiol, de progestérone et d’androgène lors de l’activité ovarienne.

 

 Mode d’action de la contraception estroprogestative

estroprogestative

Elle pourrait agir à quatre niveaux (figure) :

1°) au niveau des ovaires: provoquant un effet anti-ovulatoire mais cet effet n'est pas toujours total chez un certain nombre d'utilisatrices de la contraception estroprogestative. Une étude suggère une incidence d'ovulation de 18 à 28 % quand les femmes prennent correctement la pilule [3]. Pour empêcher l’ovulation, les doses d’hormones ingérées sont 10 à 100 fois plus élevées que celles fabriquées par les ovaires.

2°) au niveau de la glaire cervicale: la progestérone rendrait le mucus hostile à la migration des spermatozoïdes, l'efficacité de cette barrière serait de l'ordre de 25 %, la glaire est rare, plus épaisse.

3°) au niveau des trompes de Fallope: les hormones provoquent un ralentissement du péristaltisme des trompes, ce qui pourrait conduire à une grossesse extra-utérine, cette éventualité est reconnue par certaines firmes pharmaceutiques.

4°) au niveau de la muqueuse de l'utérus : les hormones exogènes ont un impact sur le développement cyclique de l'épaisseur de l'endomètre or celle-ci est en relation avec le succès de l'implantation de l'embryon humain. Avec une épaisseur de l'endomètre égale ou inférieure à 7 mm, aucune grossesse n'était détectée dans un programme d'induction de l'ovulation: avec une épaisseur égale ou inférieure à 8 mm on obtient 97 % de grossesses anormales ou des  fausses couches spontanés.[ 4]

La diminution de flux sanguin des règles chez les femmes qui prennent la pilule est due à cette diminution de l'épaisseur de l'endomètre. Si malgré tout un œuf fécondé arrive dans l'utérus il ne pourra pas s'y implanter ou y vivre car la muqueuse est atrophiée, on aura une fausse couche occultée par les règles.               

Les glandes de l'endomètre et ses artères spiralées doivent normalement apporter l'oxygène et les nutriments à l'œuf fécondé. L'efficacité de l'implantation de l'embryon est corrélée avec la quantité du flux sanguin à travers les artères spiralées. Après la prise de la pilule rapidement on observe une régression des artères spiralées ainsi que des glandes de l'endomètre. Aucun œuf fécondé n’arrivera à s’implanter dans cette muqueuse atrophiée.

.Certaines femmes, qui auront pris la pilule durant 5 ans ou plus, selon l'étude publiée en 2012 par Obst Gynecol August 120 (2PT) 348-54,  présentent une épaisseur de l'endomètre inférieure à 7 mm, ce qui peut générer des fausses couches.

Pour en savoir plus concernant l'effet de la pilule sur les facteurs d'implantation, voyez  l'article du pharmacien John Wilks. Il nous parle des intégrines, assimilées à des griffes d'accrochage de l'embryon contre la paroi de l'utérus, leur rôle est altéré de façon flagrante par la pilule. Plusieurs auteurs ont commenté l'absence ou la diminution des intégrines  chez des femmes subissant des fausses couches récurrentes, une infertilité inexpliquée.

Après plusieurs années de prise d’hormones exogènes, le stroma qui est un tissu conjonctif ne fonctionne généralement plus, il est devenu fibreux. Soulignons que la qualité du stroma est aussi importante car l'embryon induit des modifications de celui-ci provoquant ainsi le développement du versant maternel du placenta.

Il intéressant, pour conclure , de savoir, de prendre conscience que

1° Certaines données suggèrent que les changements l’endomètre chez les utilisatrices de la pilule ont une importance fonctionnelle. Elles montrent clairement que la réceptivité de morphologiques de l’endomètre contribue vraiment à l’efficacité de la pilule[5]. C’est dire qu’une fausse couche, pour la femme, peut avoir lieu, c’est dire aussi que l’efficacité de la pilule peut être surévaluée par ces fausses couches précoces.

2° Avec la pilule, le flux sanguin des règles est en fait une hémorragie de privation qui simulera des règles tout en s'en différenciant extérieurement par une abondance moindre. La femme croira ainsi assister à la fin d'un cycle normal, de durée classique alors que c'est elle-même qui aura artificiellement provoqué cette hémorragie par cessation de la prise hormonale. Ceci est psychologiquement très important comme facteur d'acceptabilité de la pilule mais en fait c'est un leurre dont la plupart des femmes qui la prennent ne peuvent pas toujours être conscientes. Le nombre de 20 à 22 pilules par boîte n'est destiné qu'à serrer de plus près la longueur dite normale du cycle ovarien. Une sévère atrophie de l'endomètre peut arrêter le flux sanguin et provoquer une absence de règles.

3° La science médicale, qui connaît en grande partie le mécanisme de la reproduction humaine, peut le perturber profondément mais il lui manque des éléments pour en connaître toute sa finesse, sa complexité. La preuve en est qu'il n'est pas toujours possible par la fécondation médicale assistée d'obtenir une implantation viable d'un embryon conçu en éprouvette.


                 Les hormones contraceptives,  des perturbateurs endocriniens ?

Les ovaires castrés par les hormones externes vont perturber l'hypophyse, véritable chef d'orchestre des glandes endocrines, et l'hypophyse à son tour va transmettre aux glandes qu'elle dirige des signaux inadéquats. Ainsi la contraception hormonale peut provoquer une hyper ou une hypothyroïdie, un diabète, diminuer ou augmenter le taux de cortisol,  augmenter une tension artérielle, déséquilibrer le poids, etc. Tout le système endocrinien responsable incontournable du maintient de l'homéostasie, qu'on peut comparer à un thermostat, est ainsi déséquilibré. La prise des progestatifs à court ou long terme peut supprimer la production de l’hormone adrénocorticotrope (ACTH), etc.

Des jeunes filles qui adoptent la pilule pourront subir un effet de blocage sur la croissance des os et avec une pilule contenant seulement 20 microgrammes d’éthinylestradiol on observe déjà une perte osseuse. [6]

Selon le Dr Florence Trémolieres de Toulouse, la question de l'impact osseux de la contraception oestroprogestative (COP) se pose avant tout chez les adolescentes et de plus en plus d'études tendent à montrer un déficit de l'acquisition osseuse et du pic de masse osseuse lorsque la COP est débutée précocement chez la jeune fille. Cet impact est d'autant plus prononcé que la COP a été initiée dans les 3 premières années après l'âge de l'apparition des premières règles. Une différence de l'acquisition osseuse de 5 à 10% se traduirait par une augmentation de 50% d'un risque de  fracture  en post-ménopause.

Une question importante se pose: les effets indésirables de la contraception estroprogestative sur les glandes endocrines et la fonction de reproduction sont-ils réversibles? Selon Lyon pharm., la réversibilité existe chez la plupart des femmes mais non pas chez toutes ![7]

L'effet toxique des hormones exogènes ne se confine pas uniquement à la perturbation des glandes endocrines mais aussi, comme nous le verrons plus loin, aux organes: foie, cœur, vaisseaux, système immunitaire, etc. Tous les organes du corps sont concernés.

 

                       L’efficacité de la contraception hormonale n’est-elle pas surfaite? 

Aux milieux du siècle dernier, « quand le concept de pilule contraceptive fut présenté aux compagnies pharmaceutiques, toutes, presque sans exception, lui ont tourné le dos. En outre, les hommes qui dirigeaient ces compagnies ne pouvaient croire que tant de femmes choisiraient d’avaler un médicament pour prévenir un risque de grossesse. »[8] La question, que l’industrie se posait, était celle de savoir si les femmes prendraient la pilule durant 21 jours pour ne pas tomber enceinte. Personne ne pensait que les femmes accepteraient cela, si elles n’étaient pas malades. Le présent donne en partie raison aux appréhensions des compagnies concernant la contrainte de la prise journalière d’un comprimé, quand on n’est pas malade.

Selon le dossier de presse d'octobre 2011 de l'institut national de prévention  et de l'éducation pour la santé l'efficacité de la contraception  orale serait en pratique courante de 8 grossesses par an pour 100 femmes  alors que pour un usage parfait  le taux serait inférieur à une grossesse par an pour 100 femmes.

L’oubli pilule est bien son talon d’Achille en se qui concerne son efficacité. De manière générale, 20% des femmes oublient au mois une fois par mois leur pilule et 7% deux fois ou plus. (Moreau C .Perspectives on Sexual and Reproductive Health, vol 38, n°4, 2006; 190-196)

Selon Rosenberg M.J. l'oubli pilule est reliée à ses effets secondaires: plus les femmes ressentent des effets secondaires, plus la prise de la pilule serait irrégulière. ( American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol 180, N° 2 ,1999, p 276-9)

Il n’est pas facile de connaître précisément l’efficacité de la pilule car les interruptions volontaires de grossesse  choisies ne sont pas répertoriées par la plupart des données  qui n'en tiennent pas compte, celles-ci sont estimées, pour la 1° année  de la prise  la pilule avec une bonne observance, à 4%, à 8% pour une pauvre observance et à 29% pour certaines utilisatrices.( Poter LS Obstet Gynecol 1996, 88(suppl3) 13S-23S)

La Revue médicale suisse de 2007[9] et l'Institut National français des études démographiques [10], ont évalué le taux d'échec de la pilule, en pratique il serait à 5 ou 6 grossesses par an pour 100 femmes. Ce taux d’échec de la pilule est exprimé par un indice, celui de Pearl. Il serait donc 5 ou 6%. 

Pour un usage parfait, l’indice de Pearl  varie de 0,1 à 1%, il serait de 0,4% pour Serfati, (11] mais par manque d’observance, surtout chez les jeunes, l’indice de Pearl monte alors à 18% ![12]          

Selon une enquête demandée par la firme pharmaceutique Schering pour une population féminine de 16 à 21 ans, des publications internationales citent, dus à l’oubli de la pilule, des taux de grossesses pour 100 femmes par an variant de 6 à 18 car 63 % de cette population fait tôt ou tard un oubli de pilule.[13]

Chez les adolescentes qui adoptent la contraception hormonale, on trouve une observance qui décroît avec le temps. 29 % de celles-ci sont observantes après 3 mois de sa prise et après 1 an, 9 % reste observantes.[14] A 17 ans, la femme connaît une période très fertile et n'envisage pas qu'elle puisse être enceinte car le développement du cortex préfrontal du cerveau, siège du contrôle de l'impulsivité, ne s'accomplît pas avant l'âge de 20 ans. Dans le domaine de la sexualité, la capacité de reproduction précède celle de la maturation psychologique. Selon Les recherches du Dr Jay Giedd, le cortex préfrontal est la dernière partie du cerveau à mûrir et l'âge limite de sa croissance serait  selon ce médecin plutôt de 25 ans. Le cortex préfrontal est le siège des fonctions telles que prévoir, se faire des priorités, organiser ses pensées, réprimer ses impulsions, peser les conséquences de ses actes... En d'autres thermes la partie du cerveau qui responsabilise n'a pas fini de se développer à l'âge de la puberté!

Afin que la femme puisse mieux tolérer la pilule, la diminution, au cours des décennies, des doses en œstrogène et progestatif de synthèse a rendu plus aléatoire l’efficacité  de la contraception hormonale.

En raison de la clairance hépatique, les estroprogestatifs provoquent plus fréquemment chez les fumeuses des saignements intermittents et une contraception moins efficace. L'efficacité et la toxicité d'un médicament dépendent du métabolisme unique et personnel de chaque femme. Ce métabolisme,  qui est l'ensemble des processus modifiant les structures chimiques, s'effectue essentiellement au niveau du foie, mais aussi des reins, des intestins..Il  dépend de l'hérédité, de l'âge, des affections hépatiques, rénales, cardiovasculaires, intestinales.. des interactions avec certains médicaments, de certains toxiques  comme le tabac....

Une surcharge pondérale pourrait augmenter le risque de grossesse malgré une utilisation correcte de la contraception hormonale, 2 à 4 grossesses par an pour 100 femmes surviendraient en plus particulièrement chez les femmes dont le poids est supérieur à 75 kilos, [15] avec un indice de masse corporel  (IMC)[16] > à 27, le risque de grossesse serait 60 fois plus élevé; avec un IMC > à 32, le risque de grossesse est de 70 % plus élevé. L'indice de Pearl d'une femme obèse ou avec embonpoint serait  augmenté de 2 à 4.

Les vomissements, la diarrhée peuvent faire chuter la résorption intestinale des hormones.

Les interactions avec certains médicaments: des antibiotiques, des antifongiques tels le kétoconazole, le fluconazole qui  sont souvent prescrits pour traiter les mycoses vulvo-vaginales, mycoses fréquemment associées à la prise de la pilule, des antiépileptiques, des neuroleptiques, certains anorexigènes, le millepertuis (antidépresseur végétal), des rétinoïdes, (Roaccutane) prescrits pour l'acné, diminueraient l'efficacité de la mini pilule.L'orlistat, un médicament à visée amaigrissante, diminue parfois l'absorption des contraceptifs hormonaux oraux, des anti-diabétiques, antihypertenseurs, antipyrétiques, anticoagulants...

Il a été suggéré que 5%  des interactions médicamenteuses avec la pilule entraîneraient une grossesse et la diminution des doses en éthinylestradiol expose d'avantage aux interactions médicamenteuses!

Témoignages: Je suis tombée enceinte quatre fois sous pilule.

C’est en 1988 que la pilule abortive RU486 fut légalisée en France. Baulieu son promoteur et inventeur, considérait qu’il y aura toujours une demande pour le RU486 étant donné l’échec des autres moyens contraceptifs !

 

Que penser de la diminution des doses hormonales, de la durée de la prise  hormonale?

Certaines études mentionnées dans ce manuscrit, ont établi clairement une relation entre la durée de la prise de la contraception hormonale et sa toxicité, ou entre la dose hormonale et sa toxicité.Plus la dose hormonale était élevée ou plus longtemps elle était prise, plus grande était la toxicité observée, ce qui laissait entrevoir une possibilité de relation causale. Par contre d'autres études ont montré des effets toxiques apparaissant avec des doses faibles ou après des temps relativement courts de prise hormonale. C'est que, comme le dit le professeur S. Van Saal:" les hormones ne suivent pas particulièrement les règles de la toxicité classique établissant une relation entre la dose et l'effet, les doses hormonales faibles peuvent stimuler, des doses fortes inhiber,et les estrogènes ont des effets à des doses très faibles.  En effet des faibles doses d'éthinylestradiol sont associées à une augmentation d'un risque artériel vasculaire."(Haert and Circulatory-physiology; 2007,Vol :292, n°6)

Si une longue durée de la prise de la pilule multiple le risque cardiovasculaire (Clin.Hematol.1981;10(2)613-30), on observe que même d'une courte durée de sa prise peut résulter une complication vasculaire pour certaines femmes. (Sand. Med. J.2008 july 29 (7) 1024-7)

les complications vasculaires de la pilule sont essentiellement dues à leur composante estrogénique et  l'apparition de dose de 30 microgrammes d'éthinylestradiol (un estrogène)) n'a pas amélioré comme on l'avait espéré les risques vasculaires. En effet, le risque établi et rapporté dans les années 75-78 se confirme dans la plupart des études récentes. Certes le passage de 50 microgrammes à 30  d'éthinylestradiol a diminué de 25% la fréquence des thromboses veineuses mais sans modifier celles des thromboses artérielles et la mortalité. (B.M.J. 1986;292:526) Le risque cardiovasculaire subsiste aussi quelque soit le progestatif.(B.M.J. 2001;323:131-34)

Une méta-analyse   dénonce une augmentation significative d'accidents à la fois cardiaques et vasculaires artériels, incluant des complications vasculaires  des artères avec les pilules de 3° génération.

Bien que la réduction  des concentrations de l'éthinylestradiol a réduit l'incidence de la rétention d'eau, d'oedème et de gonflement des seins, une faible dose d'estrogène peut être associées à une augmentation du spotting, des règles faibles ou  de l'aménorrhée à long terme, ainsi qu'à des douleurs lors des rapports, ce qui peut induire les femmes à suspendre l'utilisation de la contraception hormonale.(Minerva, la gynécologie août 2007;59(4)415-25)

Pour le Pr. Dominique Belpomme, cancérologue, concernant les perturbateurs endocriniens (et les hormones en font partie) ce ne serait pas la dose qui ferait le poison mais sa répétition.

Regard du Dr Marc Girard, auteur de" La brutalisation du corps, féminin par la médecine moderne",sur la contraception hormonale.

Commentaire: Les doses hormonales diminuées ont donné l'occasion à certaines femmes d'entretenir une intoxication  chronique parce que ces doses étaient mieux supportées par le corps alors qu'avec des doses plus élevées ces femmes ne les supportant pas ou plus auraient abandonné la contraception hormonale. 

 

Un examen médical serait-il obsolète lors de la première prescription de la pilule estroprogestative?

En 1960, il y eu une intense controverse  entre les médecins partisans de sa prise  et les adversaires qui avaient tout envisagé: stérilité, mutations génétiques, cancers...C'est pourquoi, il fut instauré de requérir un examen pelvien et des seins avant de prescrire la pilule, mais un consensus de plusieurs organisations professionnelles ne demanda plus que la mesure de la tension artérielle. L'histoire médicale de la femme, les examens pelviens et des seins seraient inutiles, ils réduiraient l'accès à la contraception, ils pourraient renforcer l'idée qu'elle est dangereuse en donnant trop à réfléchir! (Stewart FhH Jama 2001; 285 (17) 2232-9)

Que penser aujourd'hui de la première prescription d'une pilule estroprogestative?

Une enquête,  réalisée  chez des généralistes belges par Test Santé (2013 N°113) avec le concours de jeunes femmes de 19 à 20 ans, conclu qu'un médecin sur trois manque à son devoir en ne donnant pas assez d'explications sur les avantages, les inconvénients lors  de sa  première prescription, de plus, ils ne prescrivent pas la pilule la plus adaptée, la moins toxique, ne prennent  même pas la tension alors que la prise de celle-ci est requise! Pour  les deux autres tiers de ces médecins, les directives d' une bonne prescription seraient  moyennement à bien respectées.

Pour l'OMS, la prise de la tension est souhaitable mais on ne devrait pas refuser la pilule si la tension ne peut être mesurée!

Que penser  de la nouvelle pilule Zoely ou  Qlaira qualifiée " de naturelle" par l'industrie?

Cette dernière pilule n'est pas sans nous faire penser à la première pilule Enovid de la compagnie G.D. Searle  qui diffusait des brochures soulignant le côté"naturel" de sa pilule. Il y est écrit qu'elle" imite complètement  le cycle naturel."

  Pour la revue Prescrire, elle n'apporte rien de nouveau, elle serait plutôt grevée de nombreux effets secondaires.

A connaître la page du centre européen pour le droit et la justice:Libérer les femmes par une critique de la contraception.



[1] Women and the crisis in sex hormones. Bantam Books New-York 1977

[2]  Les androgènes initient chez l’homme  la production de sperme. Des suppléments d’androgène exogène peuvent être utilisé comme contraceptif masculin, favoriser la masse musculaire

[3] Fertil, Sterility 2003; 80, 39-42

[4] Shoham, 1991, Fertil Steril

[5] Fertil. Sterility, 1996 ; 488

[6] J. Adolfes healt 2004 ; 35 (6) ; 434-4

[7] Lyon Pharm. 1984 ; 35 (6), 385-93

[8] L’incroyable histoire de la pilule B. Asbell p : 24 Edition°1

[9] Revue médicale Suisse,  19 décembre 2007, 2924

[10] www.ined.fr publication 1336

[11] Contraception 2007 Ed Masson.

[12] L’observance contraceptive, une enquête demandée par Schering. Bibliographie :The British Journal of family Planning 1993 ; 18,126-9  et Advances in contraception, 8, Suppl. 1, 35-45,1992

[13] The British  J. of Family planning 1993, 18, 126-129 / Advances in contraception 1992 suppl. 1, 21-33; 35

[14] Pediatric. Drugs 2002, 4 (8), 503-13

[15] Obstetric and Gynecology 2005 ; 105 ; 46-52

[16] L’indice de masse corporelle (IMC) est égal au poids divisé par la taille au carré.