Les maladies inflammatoires pelviennes

Les maladies inflammatoires pelviennes sont des infections de l’utérus (endométrites) ou  des tubes de Fallope (salpingites). Le début de l’infection est l’endométrite et la phase d’état sera la salpingite. Les maladies pelviennes inflammatoires sont causées par des germes ascendants dans la sphère génitale supérieure à partir du vagin et du col de l'utérus, leur danger est la stérilité. Les infections à  chlamydia et à gonocoques sont particulièrement associées à ces maladies.

La précocité des premiers rapports sexuels, les tumeurs, l’endométriose, les cervicites, les examens de l’utérus, de nombreux partenaires sexuels, la contraception hormonale, le stérilet, l'avortement, les biopsies de l'endomètre, le tabac sont des facteurs de risque des maladies inflammatoires pelviennes.

Aux États-Unis, un  million de femmes en  sont affectées chaque année, mais l'incidence exacte n'est pas connue car beaucoup d'infections pelviennes ne sont pas diagnostiquées.

Elles sont des  sources d’infertilité (10%), de grossesses extra-utérines(5%), de fausses couches, de naissances prématurées, d’infections néonatales, de douleurs chroniques (10%), d’infections récurrentes (25%)…

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                 Des études associant les maladies inflammatoires pelviennes et la pilule

Alors que les maladies sexuellement transmissibles sont un problème majeur, la relation entre la pilule et les infections pelviennes sont rarement étudiées et il n'y a pas de consensus  chez les médecins concernant le risque de maladie inflammatoire pelvienne  et la prise de la pilule ![1]Celle-ci peut modifier le cours des infections à chlamydia en masquant l'expression clinique des symptômes en sorte que l'infertilité tubaire est souvent diagnostiquée sans qu'une histoire de maladie inflammatoire pelvienne ait été énoncée antérieurement.[2]

Wolner, et ses collaborateurs observent une diminution des symptômes de ces maladies provoquées par les chlamydia alors que la femme est sous pilule.[3]

Pour Washington et ses collaborateurs,  la pilule ne  diminuerait pas le risque  de  toutes les formes de maladie inflammatoire pelvienne ! La pilule protégerait contre les maladies inflammatoires pelviennes à gonocoque, mais rien ne permet de supposer la même protection pour les chlamydia,  des données épidémiologiques suggèrent que l’infection à chlamydia est la principale cause des maladies inflammatoires pelviennes et non l’infection à gonocoque. Les auteurs concluent que la protection contre l'apparence clinique des maladies inflammatoires pelviennes ne garantit pas une protection contre l'infertilité tubaire.[4].

                 Pourquoi la contraception hormonale augmente-t-elle les maladies inflammatoires pelviennes?

La pilule est responsable d'une augmentation des cervicites et les germes installés au niveau du col, soit lors des menstrues, trouveront un chemin pour coloniser l'utérus et les trompes de Fallope soit, lors d’une ovulation,[5] laquelle induira  une glaire perméable non seulement aux spermatozoïdes mais aussi  aux germes pathogènes.

Les progestatifs, selon certains,[6] présenteraient une protection en induisant une glaire imperméable aux germes, mais cette barrière est théorique, spéculative.

                 L'endométrite

L’endométrite est une inflammation de l’endomètre de l’utérus, secondaire à une infection transmise par voie sexuelle et débutant par une inflammation du col de l’utérus. Elle est souvent sans symptômes et passe le plus souvent inaperçue chez la femme sous pilule. Comment expliquer  le taux élevé de cervicites chez la femme sous pilule face au taux peu élevé d'endométrites? Ces résultats sont apparemment contradictoires. Selon l'étude de Ness, les femmes atteintes d'une endométrite asymptomatique sont 4,3 fois plus susceptibles que les femmes ayant une endométrite symptomatique reconnue d'utiliser la contraception orale.[7] Voila selon Ness, ce qui expliquerait les résultats contradictoires.

En pratique courante médicale, l’endométrite est souvent négligée et non diagnostiquée car aujourd’hui les infections génitales hautes présentent des caractéristiques rendant leur diagnostic aléatoire, difficile et fait courir le risque d’une prise en charge inadaptée facilitant la survenue de complications et surtout d’infertilité.[8]

Les endométrites jouent un rôle significatif dans les causes d'infertilité due à des fausses couches. L’endométrite chronique est souvent évoquée dans les échecs de la fécondation médicale assistée.[9]

La pilule est associée à un sous-développement fonctionnel de l'endomètre qui peut être considéré comme une importante cause endométrite.[10]

L'étude de Parazzini a montré un accroissement du risque d'endométrite.[11] I

L'endométrite chronique a été associée aux utilisatrices de Depot médroxyprogestérone acétate.[12] Les progestatifs sont contre-indiqués dans les infections de l'appareil reproducteur, vu l'effet prédisposant de ces molécules aux infections utérines.[13]

Autant la cervicite est la porte ouverte pour l'endométrite, autant celle-ci mal soignée, est elle la porte ouverte pour une salpingite.

Les chattes, les chiennes, sous contraception hormonale, présentent plus d’endométrites !

                 La salpingite

La salpingite est une inflammation aigue ou chronique des trompes utérines. Elle a comme symptôme : des douleurs abdominales, des pertes vaginales anormales, odorantes… l'inflammation des tubes de Fallope qui peut être aigue, moyenne ou modérée. Avec l’infection à chlamydia, 60 % des salpingites sont sans symptômes mais avec la gonorrhée, la symptomatologie est plutôt bruyante.

À 20 ans avec un épisode de salpingite, le risque d'Infertilité tubaire est de 9 %, de 21 % après 2 épisodes, de 51 % après 3 épisodes ou plus. A 30 ans, après un épisode de salpingite, le risque d'infertilité tubaire est de 19 %, et de 31 % après deux  épisodes et de 60 % après trois épisodes ou plus.[14] Après salpingite, le risque de grossesse extra-utérine est multiplié par dix.

Selon Cramer[15], la quantité d’estrogène peut augmenter le risque d’infertilité tubaire ainsi que les progestatifs à activité estrogénique, en effet  il y a une association entre la contraception orale et l’infertilité en fonction de la dose d’estrogène et le type de progestatif.

Cependant, aux Etats–Unis, alors qu’on l’espérait, des pilules à faibles doses d’œstrogène n’ont pas réduit l’infertilité tubaire.[16] L'âge de la prise de la contraception est un facteur important, la femme qui a pris une contraception hormonale même faiblement dosée a un risque élevé et significatif d'infertilité tubaire.

Le stérilet, selon l'étude de 2007, publiée par Gynecol Obstet Invest 63(2) 144-20 ,augmente significativement l'infertilité, l'occlusion tubaire.

Le traitement de la salpingite aiguë est long et difficile, car les antibiotiques diffusent assez mal dans les trompes. Une salpingite chronique peut succéder directement à une salpingite aiguë, partiellement rebelle au traitement.



[1] Contracept. Fert. Sex. 1986 ; juin : 14 (1) 49, 49-58

[2] Eur. J. cont. Reprod. Health Care 1998, Mars, 3 (1) 41-3.

[3] Jama. 1990: 263, 54-9

[4] Micromidx INC 1974-1999 Vol 102 oral contraceptives combination.

[5] La femme peut avoir en effet une ovulation dans 25 à  50% des cas avec la pilule.

[6] Fertil. Contraception sex. 1989, juin ; 17 (6) 503-8

[7] Am. J. Obst Gynecol 1997, 176-580-5

[8] Clinique universitaire de gynéco.  obst, Nancy J. Judin

[9] Mise à jour gynécologie médicale 12.12.2007

[10] Verh. Disch.K Ges Patho. 1980, 64, 536-40

[11] Contraception ; 1994.49.(1) 47.55

[12] Infection Dis. Obst. Gyneco. 2006, 69-402

[13] Répertoire commenté des médicaments 31 mars 2010

[14] Am J. abs. gynéc. 1980, 138, 890-92

[15] Jama 1987, 8 mai ;257(18) 2446-50

[16] Sexually Transmitted Diseases 3° ed. Editor King K,  Holmes page:1071