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Malformations congénitales

Une malformation congénitale est une malformation qui est présente à la naissance, même si elle n’est pas apparente ou immédiatement décelable.

Ces malformations dépendent de plusieurs facteurs: la génétique, les facteurs de environnement, les agents tératogènes, la résistance de la femme à ces agents.

Dans la population générale environ 2% à 3% des enfants naissent avec une malformation congénitale majeure. Le médicament est une cause reconnue de malformations congénitales mais le lien entre celles-ci et le médicament est souvent sous-estimé, faute de recherche appropriée pour mettre en évidence ce lien.

Environ 20% des enfants porteurs d’une malformation congénitale sont morts avant le terme de la grossesse ou né sans vie.[1]

La mère particulièrement concernée par les malformations congénitales est celle qui termine de prendre  sa contraception hormonale, en un temps proche de la conception, la mère qui  a poursuivi une contraception hormonale au début d’une grossesse suite à l’échec de sa contraception, celle qui a pris sans résultat la contraception d’urgence, ou  la  femme qui dénie sa grossesse.

Il est utile de savoir que la période foetale commence à la 8° semaine de la grossesse, c'est la période la plus critique du développement et les agents tératogènes, au cours de cette période peuvent induire, chez certaines femmes, des malformations congénitales majeures.

Comme nous l’avons montré dans le chapitre «Les fausses couches » certaines femmes qui ont pris la contraception hormonale avant leur grossesse, pourraient être aussi concernées.

Selon l’étude de PW Tennant (Lancet 2010,375; 649-656) les aberrations des chromosomes représentent 16% des  malformations recensées. En France, la prévalence de la trisomie,  concernant des mères âgées de plus de 35 ans, est de 29 cas pour 10 000 naissances. 83% des enfants porteurs de trisomie 21 nés vivants étaient en vie à l’âge de10 ans. .

Les malformations  du système nerveux sont  les plus sévères, elles représentent 10% des anomalies recensées. Dans l'union européenne, la prévalence du spina bifida  était de 10,5 cas pour 10 000 naissances , par an en 2008. En cas de spina bibida isolé, 88% des enfants  sont  encore en vie à l'âge d'un an.

Les malformations cardiaques sont les plus fréquentes, elles représentent environ un tiers des anomalies recensées, la prévalence varie de 50 à 150 cas pour 10 000 naissances totales. 97% de enfants porteurs de ces anomalies sont nés vivants.

Les malformations uro-néphrotiques et de la paroi abdominale (gasttroschisis)  représentent 10% environ des anomalies recensées.

La prévalence de la malformation des membres:4 cas pour 10 000naissaces.

Le recours au diagnostic prénatal qui concerne 10% à 15% des grossesses en France conduit 96% des femmes à demander l'avortement d'un foetus révélant une trisomie 21 ( mongolisme). Ce diagnostic présente un risque de 5% de faux positif et fait courir des risques considérables au foetus.

La contraception hormonale, une source de malformations congénitales?

Nora AH et Nora J J [2] ont publié une étude, en 1975, qui a révélé une association entre la contraception estroprogestative, progestative et un groupe de malformations congénitales. L'acronyme VACTREL a été initialement utilisé pour décrire ces malformations. Les anomalies vertébrales, anales, cardio-vasculaires, trachéales, oesophagiennes, rénales, celles des extrémités des membres (limb) font partie de cet acronyme. Ces malformations sont apparues avec l'administration de stéroïdes sexuels pendant la grossesse précoce.

OP Heinonen,[3] en 1977, a effectué la plus grande étude connue, sur 50.000 grossesses. Il a trouvé un risque relatif hautement significatif de malformations cardiaques multipliées par 2,3 pour les femmes qui au cours du 1er trimestre de grossesse ont été exposées à des stéroïdes sexuels. 

Avec l'étude de 1982 effectuée par  Macourt, les grossesses qui ont eu lieu dans les 3 mois suivant la cessation de la contraception hormonale, dans le groupe des jumeaux  monozygotes  on a observé une augmentation significative d'une incidence de malformations congénitales.( Aust NZ Obstet Gynecol 1982, Febr 22(1) 25-8)

Selon Jocobson,[4]18% des filles de mère ayant pris un progestatif de synthèse durant la grossesse souffrent d’une masculinisation. Une hypertrophie du clitoris est possible avec la contraception hormonale estroprogestative, progestative.

EL Gindi,[5] en 1993, fait le constat d’anomalies cardiaques et des membres associés à des progestatifs de synthèse, à la contraception estroprogestative.

En 2001, le journal Périnatal[6] publie un risque relatif [7]de 2,8 concernant le mongolisme, chez les femmes plus jeunes que 35 ans alors qu’elles prenaient la pilule. Cette étude est intéressante, car elle va à l’encontre de l’idée que le mongolisme ne concerne davantage que les femmes âgées.

La pilule, après conception, est associée à un risque relatif de 4,8  concernant des anomalies des voies urinaires.[8]

Plusieurs études montrent une prédominance des malformations chez les garçons dont les mères ont utilisé la pilule durant le début de la grossesse et il y a une forte association entre les malformations majeures et la contraception hormonale.[9]

L'étude Kricker A  a montré que l'utilisation d'un contraceptif oral durant la grossesse a été associée à un risque accru de défaut des membres chez l'enfant.( Am J Obstet Gynecol 1986 novembre;155(5):1072-8)

Il y a eu une baisse générale de la qualité du sperme, au cours des 50 dernières années, et une augmentation concomitante de l'incidence du cancer des testicules et de la cryptorchidie (source de stérilité, d’hypofertilité) et de l'hypospadias. E. Skakkebaek, en 2001,[10] groupe ces pathologies en une même entité pathologique dénommée : syndrome de dysgénésie testiculaire et il donne comme explication à ce syndrome l’exposition de la femme enceinte aux perturbateurs endocriniens (dont la pilule évidemment fait partie) ou aux faibles doses d’œstrogène.

Le cancer des testicules ou choriocarcinome des testicules, dû à la présence d’œstrogènes lors de la grossesse, serait multiplié par 8[11] ! R. Sharpe[12] en 2003, trouve, lui, une légère augmentation du cancer des testicules dû aux œstrogènes. Ce cancer a comme facteur de risque la cryptorchidie qui multiplie son risque  par 5, ce qui confirme en quelque sorte l’unicité pathologique du syndrome de dysgénésie testiculaire. Ce cancer se manifestera à l’adolescence ou chez des jeunes hommes.

Le risque d’hypospadias serait multiplié par 4 après une exposition prénatale aux progestatifs seuls ou aux estroprogestatifs[13]et il est souvent associé à la cryptorchidie, ce qui évoque une cause commune. Si l'hypospadias est  sévère, il peut être accompagné  d'un très petit phallus.

Selon la gynécologue E. Grant[14], la progestérone prise après conception augmenterait les cancers vaginaux, du sein, des testicules, la leucémie, la malformation de certains organes, l’hypospadias, l’allergie, le déficit de l’attention avec hyperactivité… L’autisme serait multiplié par 4 [15].

Les notices des spécialités pharmaceutiques

En 2002, la firme pharmaceutique Wyeth confirme l’augmentation des malformations en signalant dans la notice de sa spécialité Stediril 30 que « l'utilisation des contraceptifs oraux, prise en début de la grossesse, peut notamment provoquer des anomalies fœtales au niveau du cœur et des membres.[16] »

La notice de la plupart des autres spécialités pharmaceutiques contraceptives ne mentionne pas un lien entre la contraception hormonale et les aberrations chromosomiques ou l’infertilité, faute du peu d’études spécifiques embryotoxiques chez l’animal ! (Dictionnaire Vidal)

On sait que la femme qui prend la contraception d’urgence s’expose à un risque tératogène puisque une grossesse est possible, variant de 5 à 42%, si la contraception d’urgence, type Norlevo est prise dans les 24 à 72 heures.[17] Cependant, aucune étude n’a été assez grande pour quantifier le risque tératogène après contraception d’urgence ![18] On suppose que le risque est moindre qu’avec la contraception hormonale car le temps d’exposition est plus court ! Il n’y aurait aucune crainte d’anomalies du fœtus ! La notice de cette spécialité Norlevo spécifie cependant qu’elle est contre-indiquée en cas de grossesse !

Commentaire: Pourquoi alors cette contre-indication, s’il n’y a pas des risques d’une malformation du fœtus ?

Selon le répertoire commenté des médicaments de 2012, avec les progestatifs de synthèse, comme le lévonorgestrel, pris durant la grossesse, il y a un risque de masculinisation du fœtus féminin.[19]

De même, on ne dispose que de très peu de renseignements sur le devenir des grossesses menées à terme malgré la prise d'une contraception d’urgence à base de l’ulipristal, principe actif de la spécialité Ellaone !

Commentaire: C’est dire que le médecin prescripteur est ignorant des séquelles toxiques de sa prescription !

Les facteurs de risque des malformations congénitales

Les perturbateurs endocriniens, l'hérédité, les pesticides, le tabac, l’alcool, les radiations ionisantes, les aberrations chromosomiques, les agents infectieux : virus, protozoaire, syphilis…, les spermicides. [21] Les maladies de la mère : le diabète de type 1 (RR7) de type 2 (RR3), l'obésité, l’épilepsie…, de nombreux médicaments:(sulfamidés, phénobarbital...), la contraception hormonale prise durant ou avant la grossesse, les estrogènes, le Diéthylstilbestrol, la fécondation médicale assistée (RR2).. …

Prévention, diminution des malformations congénitales 

par des suppléments d'acide folique. Sachons, n'oublions pas que la contraception  hormonale diminue l'acide folique.

La méta-analyse de 41 études effectuée par Coh (J Obstet Gynecol 2006:28:680-9)  montra,  en fonction des études, une diminution des malformations congénitales, chez les femmes qui avaient pris de l'acide folique dans des comprimés multi vitaminés, avant leur grossesse. Cette méta-analyse montrait une diminution des malformations du tube neural comprenant le spina bifida, l'anancéphalie (60%) des malformations cardiaques (70%), des membres (50%), du tractus urinaire (50%), de la fente labiale, de la fente palatine....

Une étude réalisée au Québec a mis en évidence une diminution de la prévalence des cardiopathies congénitales graves, de la prévalence de 46% du spina bifida après l'entrée en vigueur des mesures d'enrichissement en acide folique des produits céréaliers.(Anomalies congénitales au Canada 2013)

Soulignons que l'anomalie peut être présente à partir de la conception, il en est ainsi pour la trisomie. La plupart des anomalies se  forment  entre le 21ième et 28ième jour après la conception, il en est ainsi pour le spina bifida. D'autres anomalies se forment  au début de la période foetale entre la 18° et 16° semaine. Il est utile de connaître la liste des aliiments qui contiennent de l'acide folique.

De plus, selon Cancer Epidemiol Biomarkers Prev de Nov  2012, 21(11) 1933-41, une prise d'acide folique, avant et durant la grossesse, protègerait l'enfant d'une tumeur cérébrale.

Bonne nouvelle

Aucune augmentation des taux d'avortements spontanés,(Gray R Ame J Obstet Gynaecol l 1995;172 (5) 1567-1572) de trisomies 21,( Castilla E Am J Med Gen 1995; 59 (4):525) de malformations, ou de l'incidence des nouveau-nés hypotrophiques (Simpson Am J  Obstet Gynecol 1991: 165 :1981-2) n'a été observée chez les couples utilisant le planning familial naturel!

A voir absolument  la vidéo de 30,45 minutes:  Prévention des malformations congénitales 

Aujourd'hui la chirurgie précoce peut corriger des malformations cardiaques congénitales, la cryptorchidie, l'hypospadias, la fente de la paroi abdominale (gastroschisis).

A connaître

Le Diethylstlibestrol et des tests hormonaux ont été retirés du marché, en raison des malformations congénitales initiées par ces hormones. C’est pourquoi il nous parait intéressant de mentionner en quelques lignes leur histoire.

Histoire du Diéthylstilbestrol

Le Diéthylstilbestol (DES) est une molécule estrogène-like, possédant la même puissance estrogènique de l'l'éthinylestradiol de la pilule, il annonce, prophétise les malformations congénitales de celle-ci.

il a été synthétisé en 1938 et il fut commercialisé en France  sous le nom de Distilbène.

Le DES peut être source de stérilité, d’hypofertilité pour les enfants (2° génération) dont la mère l'a pris  lors de sa grossesse. Le risque de malformations congénitales induites par le DES est essentiellement dû à la précocité de sa prise, plus que de sa durée ou de sa dose. Le DES est d’autant plus toxique qu’il est pris entre la sixième et  la dix-septième semaine de la grossesse.

Les filles, dont les mères furent exposées au DES, auront leur fécondité affectée par des malformations de l’utérus (utérus en T, à fond arqué), par l'absence de vagin ou un cancer du vagin, par un cancer du sein? (études contradictoires), par de l’endométriose des trompes, des anomalies de la glaire… ces filles devenues adultes auront d’avantage des prématurés (RR2), des avortements spontanés, des grossesses extra-utérines…

Les garçons auront aussi une baisse de leur fertilité, due à une spermatogenèse anormale, de la cryptorchidie (un des testicules ne descend pas normalement  dans la bourse), de l’hypospadias (l’orifice de sortie urinaire du pénis n’est plus situé à l’extrémité du gland mais sous le gland) et au cancer des testicules.

Les conséquences  pour les petits-enfants (3° génération) : les garçons auront une possibilité d' augmentation de l'hypospadias.(N. Kalfa Fertility and Stérility 2011;95:2574)

Une histoire d'abord américaine

La  synthèse du DES, par Dodds en 1938,  intervenait dans le contexte d'un débat sur les propriétés cancérigènes des estrogènes. Plusieurs indices attestaient la dangerosité de cette molécule.

En 1941 la Food And  Drug Administration (FDA) après des mois d'instruction autorise la mise sur le marché du DES.

En 1947, la FDA  autorise l'utilisation de DES pour le traitement des fausses couches.

En 1950, le DES avait son pic de prescription, sa consommation chute dès cette date jusqu'à son interdiction en 1971.

En 1953,  paraît une étude  de W.J.  Dieckman montrant l'inefficacité du DES dans toutes les indications pour lesquelles il est prescrit chez la femme  enceinte. Cette   bonne étude épidémiologique passera inaperçue!

En  1970, A. Herbst et R.Scully découvrent chez des jeunes filles âgées de 15 à 22 ans des cas de  cancer du vagin dit 'à cellules claires". Ces cancers étaient associés significativement au DES.Ces résultats furent publiés en 1971 dans le New England Journal of Medecine. Aux Etats-Unis, la prescription du DES fut dès lors contre-indiquée dans le cas d'une grossesse.

En 1973, le Diethylstilbestrol fut approuvé par la FDA comme contraception d’urgence et elle le considéra comme une molécule sûre, mais si son efficacité a échoué, il faudra considérer un avortement, car un possible effet tératogène ou carcinogène existe. [22]

En France

En  1972 Herbst a mis en garde ses confrères français contre les dangers du DES, mais la plupart sont restés sourds à ses propos, ils affirmaient utiliser le DES à meilleur escient que leurs confrères américains.Cependant, la gynécologue Jeanine-henry-Suchet pris l'alerte de Herbst au sérieux et elle proposa au Collège national des gynécologues et obstétriciens français d'informer systématiquement l'ensemble des mères traitées.Inutile, lui a-t-on rétorqué, d'affoler des centaines de milliers de femmes  alors que les cas de ce cancer sont très rares.

En 1977, la contre-indication du DES se fit en toute discrétion, uniquement via une mention dans  le dictionnaire Vidal  et il fut retiré du marché.La profession médicale réagit en critiquant la publicité faite à ses recherches

En 1980, la gynécologue Anne Cabau enquêta sur les malformations génitales plus fréquentes chez les filles DES. Les institutions et la profession médicale réagirent en critiquant la publicité faite à ses  travaux de recherche et en tenant des propos rassurants  concernant les dangers du DES, répétant à l'envi que les femmes ne devaient pas s'affoler, argument qu'on a de nouveau entendu lorsque a éclaté les dangers des pilules de troisième et quatrième génération!

En 1990, le DES était encore donné à des femmes enceintes dans des pays tel l'Ouganda, la Pologne, le Mexique ! [23] 

En 2003, l’Union chimique belge pharma (UCB) ne reconnaissait toujours pas encore sa responsabilité dans la formation des cancers et des malformations utérines des filles, dont la mère avait pris du DES durant la grossesse. L’UCB aurait dû, après jugement, indemniser les plaignantes mais fit appel ! Ceci nous montre la très, très mauvaise volonté de l’UCB à reconnaître sa responsabilité et à dédommager les plaignantes.

En 2006, la cour d’appel de Versailles a confirmé la responsabilité de l’UCB, non seulement pour les cancers mais aussi pour les anomalies morphologiques du vagin et de l’utérus et des séquelles d’infertilité ou de stérilité.

Distilbène et troubles psychiques

Dépressions graves, trouble du comportement alimentaire, schizophrénie, troubles bipolaires.. pourraient être associé aux enfants des mères à qui on a prescrit le DES , mais cet estrogène ne serait pas le seul responsable; seraient aussi mis en cause, l'éthinylestadiol, certains progestatifs....

En1996, Claude Legrand, un père de famille ingénier, soupçonne que les troubles psychiques de ses trois enfants sont liés aux estroprogestatifs que sa femme avait pris en prévention d'une éventuelle fausse couche.

En 2000, cinq mères concernées par les troubles psychiques  de leur enfant créent HHORAGES-France. Parmi les membres fondateurs, le Dr Marie-Odile Soyer- Gobillard, chercheuse au CRNS, a pris du DES durant sa grossesse et deux de ses enfants se sont suicidés. Source:  http://www.hhopages.com

Concernant les effets néfastes sur la santé des femmes exposées in utéro au DES, lire l'article d'Hoover, du NEJM 2011;365:1304-1314

Pour les témoignages pathétiques des mères dont les enfants sont nés prématurément suite au DES et pour les résultats de l'étude DES 3° génération. Cliquer::www.des-france.org

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Histoire du test de grossesse

Cette histoire du DES n’est pas sans rappeler l’histoire du test de grossesse à base d’œstrogène et de progestatif. Ce test était prescrit en début de sa grossesse encore en 1976, alors qu’en 1967, la Dr. Gal avait découvert que des malformations congénitales majeures (défauts cardiaques, des membres) lui étaient liées [24]. La Dr. Gal, par une campagne qu’elle mena pratiquement seule, réussit à faire interdire les tests hormonaux de la grossesse. D’autres rapports[25] ont suggéré une association entre ces tests de grossesse et un risque de malformations majeures.